Ausência no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e falta de oferta na rede credenciada não autorizam o plano de saúde a negar a cobertura de um tratamento indicado por médico.
Com esse entendimento, o ministro Humberto Martins, do Superior Tribunal de Justiça, não conheceu do recurso de uma operadora condenada a custear o tratamento de câncer de uma criança que fez os procedimentos após ter a cobertura negada pela empresa.
O médico da paciente indicou a técnica conhecida como radioterapia com intensidade modulada (IMRT) — que utiliza feixes de radiação mais precisos — para o tratamento de um câncer na região pélvica.
O profissional disse que, por se tratar de uma menina, o IMRT era o procedimento mais indicado, pois preservaria a região ao redor do tumor.
Como nenhum estabelecimento da rede credenciada do plano de saúde estava apto para executar esse tratamento, o médico encaminhou a paciente para o hospital do Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (Graacc).
A operadora do plano se recusou a cobrir o tratamento. Ela argumentou que não era obrigada a arcar com os custos porque os procedimentos foram feitos fora da rede credenciada e porque o rol da ANS não prevê a utilização de IMRT para tumores naquela região do corpo.
O caso foi à Justiça. Depois de perder em primeira e em segunda instâncias, a empresa apresentou um recurso especial ao STJ.
Recurso não conhecido
Com base na Súmula 83 do tribunal, o ministro Humberto Martins decidiu nem analisar o recurso. Eis o que diz a Súmula: “Não se conhece de recurso especial quando o acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência do STJ”.
Ele destacou que, segundo o entendimento da corte, os planos podem limitar as doenças que cobrirão, mas não os procedimentos necessários para tratar as doenças cobertas.
“Portanto, não se admite que o plano de saúde se recuse a custear o tratamento por meio da técnica escolhida pelo médico como mais benéfica para o quadro do paciente, ao argumento de que esta técnica não está prevista no rol de procedimentos obrigatórios estabelecidos pela ANS.”
Quanto ao argumento de que a operadora não deveria reembolsar os procedimentos por terem sido feitos fora da rede credenciada, o ministro entendeu ser um pedido de reexame de prova — porque foi comprovado que a rede não poderia oferecer o tratamento indicado.
“Acrescente-se que, em hipóteses excepcionais, esta corte admite o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede, sendo esta a hipótese dos autos”, concluiu.
O advogado Diego Maldonado Prado, sócio do escritório Queiroz, Maldonado e Nascimento Advogados, representou a criança na ação.
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REsp 1.897.062