A Agência Nacional de Saúde Suplementar autuou a operadora Happymed Plano de Saúde por deixar de reembolsar, no prazo de 30 dias, os valores pagos pelos responsáveis por uma criança beneficiária do plano em Mato Grosso, referentes a uma consulta pediátrica e a um exame de nasofibrolaringoscopia. A notificação foi publicada nesta segunda-feira (3) no Diário Oficial da União, em despacho assinado pelo coordenador da ANS no estado, Alberto Tavares Neto. A agência recorreu à publicação porque, segundo o próprio documento, o último endereço da empresa é desconhecido nos registros da ANS.
Notificar por edital é o recurso usado quando a administração não consegue localizar quem deve ser comunicado. No caso da Happymed, a autuação foi lavrada em janeiro de 2025 e permaneceu sem entrega até agora, mais de um ano e meio depois, porque a operadora não tem paradeiro conhecido pela agência reguladora.
A reclamação da família chegou à ANS em junho de 2022, por meio da Notificação de Intermediação Preliminar, o canal em que a agência tenta resolver o problema com a operadora antes de partir para a sanção. O exame citado no documento é feito com uma microcâmera introduzida pelo nariz para avaliar as vias aéreas superiores. Do registro da reclamação até a publicação desta segunda-feira passaram-se quatro anos e um mês.
Segundo a ANS, a conduta apurada foi deixar de garantir benefício de acesso ou cobertura ao não reembolsar dentro do prazo previsto em lei. A agência aponta infração ao artigo da Lei dos Planos de Saúde que obriga a cobertura de consultas médicas e de exames de diagnóstico, combinado com as normas que fixam prazos de atendimento e definem o rol de procedimentos obrigatórios. O documento não informa o valor que a família desembolsou.
A Happymed já vinha sob intervenção da reguladora antes da autuação. Em agosto de 2022, a ANS determinou que a empresa vendesse sua carteira de beneficiários em até 30 dias e suspendeu a comercialização de seus planos. Em novembro do mesmo ano, a diretoria colegiada concedeu portabilidade especial de carências aos clientes, medida adotada diante de anormalidades administrativas e assistenciais graves identificadas pela agência, que permitiu a migração para outras operadoras sem novo período de carência.
A operadora tem prazo de dez dias para apresentar defesa administrativa, exclusivamente por processo eletrônico. Um auto de infração é o documento que abre o processo sancionador e ainda não representa decisão final. Se a infração for confirmada ao fim do processo, a empresa está sujeita a multa.
Beneficiários que enfrentam recusa de cobertura ou demora no reembolso podem registrar reclamação na ANS pelos canais de atendimento da agência, que aciona a operadora antes de instaurar processo de fiscalização.