Decisão da Corte determina que cirurgias de feminização facial, quando integrarem o processo transexualizador, devem ser custeadas pelas operadoras. Especialistas avaliam impactos para o mercado de saúde suplementar, gestão de riscos e atuação dos corretores
A decisão da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que obriga planos de saúde a custear cirurgias de feminização facial para mulheres trans, quando os procedimentos fizerem parte do processo transexualizador, deve provocar reflexos que vão além da garantia de cobertura aos beneficiários. O entendimento da Corte reforça direitos dos usuários da saúde suplementar e coloca operadoras diante da necessidade de revisar protocolos assistenciais, processos de autorização e estratégias de gestão de riscos.
Ao manter a condenação de uma operadora que havia negado o procedimento a uma beneficiária, o STJ entendeu que a feminização facial não pode ser classificada como uma intervenção meramente estética. No voto, a relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que o processo transexualizador integra a política de atenção integral à saúde da população trans e que os procedimentos contribuem para a afirmação da identidade de gênero, além de reduzir impactos decorrentes da incongruência de gênero, do preconceito e do estigma social. A decisão também ressalta que esses procedimentos possuem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e registro na Tabela de Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS), reforçando seu reconhecimento como parte dos cuidados necessários à saúde integral dessas pacientes.
Para o professor e colunista do CQCS, Sérgio Ricardo, a decisão judicial deve ser observada pelas operadoras, mas também reacende um debate sobre os critérios técnicos que norteiam a incorporação de novos procedimentos à saúde suplementar.
Segundo ele, o sistema possui regras definidas justamente para equilibrar o acesso dos beneficiários e a sustentabilidade do modelo. “Os procedimentos cobertos são aqueles previstos no Rol de procedimentos e eventos em Saúde, definido por Resolução Normativa e frequentemente atualizado, com a incorporação de novidades largamente estudadas, aprovadas cientificamente e analisadas sob a ótica de custo x benefício”, afirma.
Na avaliação do especialista, existe um processo técnico, científico e econômico que orienta a inclusão de novas coberturas. Por isso, ele entende que decisões judiciais envolvendo procedimentos específicos deveriam considerar esse fluxo regulatório. “Muitas vezes a Justiça é utilizada como um by-pass dos ritos técnicos e as decisões acabam evitando justamente os ambientes responsáveis por analisar os aspectos científicos e o mutualismo”, observa.
Apesar da discussão regulatória, Sérgio Ricardo acredita que os reflexos financeiros para o setor tendem a ser limitados. “Independentemente de qualquer coisa, todos podem recorrer à Justiça quando entendem que seus direitos foram limitados. No entanto, isso deveria cumprir ritos técnicos que garantam segurança clínica e cirúrgica. Quanto aos impactos para a saúde suplementar, entendo que sejam insignificantes economicamente”, conclui.
Na avaliação de Josafá Ferreira Primo, proprietário da Salagah Corretora de Seguros, a decisão cria obrigações importantes para as operadoras, especialmente na estruturação dos processos de autorização e gestão assistencial.
Ele explica que, sempre que houver indicação médica dentro do processo transexualizador e diagnóstico relacionado à disforia de gênero, a cobertura passa a ser obrigatória. “A negativa passa a representar elevado risco de judicialização, com grande possibilidade de condenação”, afirma.
Segundo Josafá, as operadoras precisarão revisar diretrizes clínicas, protocolos internos e critérios de autorização, além de estruturar fluxos específicos para análise desses casos. “Isso exigirá juntas médicas envolvendo endocrinologista, psiquiatra e cirurgião plástico ou craniofacial”, destaca.
Sob a ótica atuarial, ele avalia que procedimentos craniofaciais possuem elevado custo individual e tendem a pressionar a precificação dos planos. “Há impacto no custo médio por beneficiário e isso precisa ser considerado nas notas técnicas atuariais”, explica.
Embora reconheça que a decisão possa gerar pressão sobre reajustes, especialmente em contratos coletivos com menor diluição de risco, o especialista afirma que o principal desafio estará na gestão dos riscos jurídico, operacional e reputacional. “A negativa sem respaldo clínico aumenta o passivo das operadoras, podendo resultar em multas da ANS e condenações por danos morais. Além disso, será necessário capacitar equipes de autorização, ouvidoria e rede credenciada. Quem não se adaptar poderá sofrer desgaste de imagem”, alerta.
Para Josafá, o entendimento firmado pelo STJ pode influenciar futuras discussões envolvendo outras coberturas na saúde suplementar. Em sua análise, a decisão fortalece a interpretação de que, em determinadas situações, procedimentos clinicamente indicados podem ser reconhecidos pelo Judiciário mesmo diante de debates sobre o alcance do rol da ANS.
“O precedente abre caminho para novas discussões envolvendo outras cirurgias relacionadas ao processo transexualizador, procedimentos reparadores e tecnologias que possuam evidência científica e necessidade clínica”, afirma.
Ele acrescenta que a decisão também aumenta a pressão para que a ANS acelere a atualização de seu rol de procedimentos. “Se isso não ocorrer, o Judiciário continuará sendo provocado a consolidar entendimentos por meio da jurisprudência”, observa.
Além dos impactos para operadoras e beneficiários, a decisão também cria oportunidades para os corretores especializados em planos de saúde. Segundo Josafá, a atuação consultiva tende a ganhar ainda mais relevância diante das mudanças regulatórias.
“O corretor fará toda a diferença ao identificar operadoras que já possuem protocolos estruturados, rede credenciada preparada e menor atrito nos processos de autorização”, afirma.
Ele destaca que empresas preocupadas com diversidade, inclusão e estratégias de ESG poderão buscar planos com maior capacidade de atender esse público, ampliando oportunidades para os profissionais do setor.
“O mercado não está vendendo apenas um plano de saúde. Está vendendo previsibilidade jurídica e acesso. Quem souber transformar a decisão do STJ em orientação prática sobre riscos e soluções certamente estará um passo à frente”, conclui.