A Seguros Unimed conseguiu ampliar em 61% o número de segurados acompanhados em linhas de cuidado sem aumentar o tamanho da equipe. O resultado veio de uma transformação na operação de navegação clínica que combinou revisão de processos, automação e uso de dados para definir quando e como os profissionais deveriam abordar cada beneficiário.
A mudança foi realizada no programa Cuidando de Perto, que já contava com cerca de dez anos de experiência e um modelo assistencial estruturado. O desafio, portanto, não era criar uma forma de cuidar, mas encontrar uma maneira de ampliar a escala do acompanhamento sem transformar o crescimento da operação em mais tarefas administrativas e contatos pouco efetivos.
“O principal desafio passava a ser a forma de engajar e acompanhar os beneficiários”, afirma Gustavo Gusso, superintendente de Rede e Atenção à Saúde da Seguros Unimed.
Segundo o executivo, o aumento da expectativa de vida e da prevalência de condições crônicas tornou insuficiente o cuidado assistencial isolado. Ao mesmo tempo, o comportamento dos segurados indicava uma oportunidade de mudança: o WhatsApp já era um canal utilizado para buscar contato com a empresa.
O problema não era o modelo assistencial
A transformação começou antes da adoção da tecnologia. Em parceria com a Nilo, a Seguros Unimed mapeou a operação existente para identificar como o segurado entrava no programa, como era direcionado para uma linha de cuidado e como ocorria o acompanhamento depois disso.
Em cada etapa, foram analisados três pontos: quem era responsável pela ação, o que fazia aquela ação acontecer e onde ela ficava registrada. Só depois desse diagnóstico os processos foram levados para a plataforma.
A decisão evitou um problema recorrente em projetos de transformação digital: simplesmente digitalizar uma rotina que já era ineficiente. Antes da mudança, parte do trabalho dependia de planilhas, memória dos profissionais e ligações telefônicas.
“Não começamos esse projeto apenas pela tecnologia”, explica Victor Marcondes, cofundador e CFO da Nilo. O redesenho alterou a própria lógica de trabalho: em vez de seguir uma agenda de contatos periódicos, o profissional passou a receber uma tarefa quando existia um motivo clínico para falar com determinado segurado.
O impacto foi direto na produtividade. O tempo dedicado ao monitoramento caiu cinco vezes, enquanto a captação passou a consumir 600 horas a menos por mês.
Na operação da Seguros Unimed, cerca de 75% das tarefas operacionais foram automatizadas, incluindo atividades como lembretes e agendamentos. A estimativa é de que a mudança tenha eliminado aproximadamente 7.200 horas anuais de trabalho burocrático. O tempo liberado foi direcionado para o contato qualificado e para a coordenação do cuidado multidisciplinar.
Do dado à próxima ação
O passo seguinte foi transformar informações dispersas em decisões operacionais. Cadastro, dados clínicos e informações de utilização estavam em sistemas diferentes, além de haver problemas relacionados à atualização dos dados de contato.
Mas integrar as informações era apenas parte do desafio. A questão central era fazer com que o dado produzisse uma ação. Identificar um segurado de alto risco, por exemplo, não seria suficiente se essa informação não chegasse à equipe acompanhada de uma orientação sobre o que fazer.
Para resolver o problema, os protocolos que a Seguros Unimed já utilizava em atenção primária, doenças crônicas, idosos e pacientes de alto risco foram transformados em regras dentro da plataforma. O direcionamento passou a ocorrer automaticamente, e a próxima ação chegava à equipe como uma tarefa priorizada.
A operação passou, então, a produzir dados também sobre seu próprio funcionamento. Uma análise de 1.350 questionários de captação identificou diferenças relevantes na taxa de resposta de acordo com o dia e o horário do contato. Os melhores resultados ocorreram às segundas e quintas-feiras, entre 9h e 11h.
A partir desse achado, a régua de comunicação foi reduzida de cinco para três disparos. O resultado contrariou uma premissa inicial da operação: insistir mais não necessariamente significava aumentar o engajamento.
Com a mudança, a conversão passou de 8,4% em janeiro para 14,3% em fevereiro. “Engajamento é volume de contato. Não é. É pertinência”, resume Marcondes.
Automação não substitui decisão clínica
A expansão da automação também exigiu definir até onde a tecnologia poderia avançar. No desenho adotado, atividades operacionais ficaram sob responsabilidade dos fluxos automatizados, enquanto decisões clínicas permaneceram com os profissionais.
Convites para participação no programa, questionários de triagem, lembretes, confirmações e monitoramento de pacientes estáveis podem ser automatizados. Já a validação da estratificação, mudanças de conduta, casos agudos e situações de alto risco continuam sob responsabilidade da equipe de saúde.
O sistema também funciona como um mecanismo de alerta. Se um beneficiário responde que está com dor ou pensando em procurar um pronto-socorro, por exemplo, o fluxo automatizado é interrompido e a situação é direcionada à equipe.
A operação chegou a 75% de automação das jornadas, mas não trabalha com o objetivo de atingir 100%. “A automação cuida do operacional e nunca da decisão clínica”, afirma o CFO. Marcondes acrescenta que a atuação do profissional permanece nas situações que exigem intervenção clínica.
Mais escala com o mesmo time
Os ganhos não ficaram restritos à produtividade. O CSAT da navegação clínica passou de 78% para 91%, com os beneficiários destacando a agilidade e a facilidade do novo modelo. A utilização de consultas por telemedicina também cresceu 98,4%.
Na frente econômica, a Seguros Unimed aponta uma otimização de R$ 25 milhões no programa de Navegação Clínica para Crônicos. Para a empresa, o resultado reforça a relação entre acompanhamento contínuo, prevenção e eficiência.
Mas é o ganho de escala que sintetiza a transformação operacional: a Seguros Unimed passou a acompanhar 61% mais segurados em linhas de cuidado com o mesmo time.
O resultado mostra que ampliar a capacidade de cuidado não depende necessariamente de aumentar a quantidade de pessoas envolvidas na operação. Neste caso, a estratégia foi retirar tarefas burocráticas da rotina, organizar as informações e fazer com que o profissional fosse acionado quando sua intervenção realmente fosse necessária.
A tecnologia veio depois do processo
Para a Nilo, um dos principais aprendizados do projeto foi justamente a ordem em que a transformação aconteceu. Em vez de adaptar a operação à plataforma, a equipe primeiro entendeu como o cuidado era realizado e só depois traduziu esse funcionamento para a tecnologia.
O processo também mostrou que o desafio das operadoras não está necessariamente na falta de informação, mas na fragmentação dos dados. Quando informações cadastrais, clínicas e de utilização ficam espalhadas, a decisão tende a ser fragmentada — e o impacto chega ao paciente, que pode precisar repetir a mesma informação para diferentes profissionais.
Na avaliação de Gusso, a experiência reforça uma equação que segue no centro da gestão em saúde: conciliar acesso, qualidade e custo. Nesse cenário, tecnologia, automação e inteligência de dados funcionam como instrumentos para ganhar escala, mas não substituem o cuidado humano.
O case da Seguros Unimed mostra uma mudança de lógica na navegação clínica. Em vez de ampliar indiscriminadamente a quantidade de contatos para acompanhar mais pessoas, os dados passam a orientar quem precisa ser acionado, quando e por qual motivo.
O ganho de escala, nesse modelo, não está apenas em fazer mais com menos, mas em direcionar o trabalho das equipes para onde sua atuação produz mais valor.