STJ desobriga plano de saúde de cobrir exame feito no exterior

As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a garantir a cobertura de tratamentos ou procedimentos realizados no exterior, salvo se houver previsão expressa em cláusula contratual. A decisão é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ)m, que deu provimento ao recurso especial de uma operadora de plano de saúde, desobrigando-a a arcar com R$ 14,2 mil de custeio de um exame feito nos Estados Unidos.

Segundo matéria do portal Conjur, após diagnóstico de câncer de mama, médicos recomendaram à segurada um exame feito nos Estados Unidos.

O procedimento recomendado consiste em estudo genético com o objetivo de minimizar os riscos do tratamento do câncer de mama, fazendo com que o tratamento a ser seguido seja o mais seguro possível.

A operadora do plano de saúde recusou a cobertura. A beneficiária então pagou os R$ 14,2 mil e ajuizou ação para cobrar a restituição desse valor, obtendo decisões favoráveis nas instâncias ordinárias.

Foi o caso do Tribunal de Justiça de São Paulo, que julgou como abusiva a negativa por ter privado a paciente de avanços tecnológicos e que podem preservar seu bem maior, a vida.

A operadora recorrer ao STJ, sustentando que não tem obrigação para arcar com procedimento feito fora do Brasil, já que a “a área geográfica de ação do plano é clara e objetiva, não havendo contratação para cobertura no exterior”.

Relatora do recurso, a ministra Nancy Andrighi deu razão à operadora. De acordo com a ministra, o artigo 10 da Lei 9.656/98 (que regulamenta a saúde suplementar) obriga as operadoras a garantir cobertura de partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil.

Julgou ainda que a área geográfica de abrangência corresponde à área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios. “Assim, salvo se houver previsão em cláusula contratual, o legislador expressamente excluiu da operadora a obrigação de garantir a cobertura de tratamentos ou procedimentos realizados no exterior”, concluiu a relatora.

Logo após a leitura do relatório, a votação favorável à operadora foi unânime.