Total de falcatruas, praticadas por usuários ou tercerios, aumentou mais de 10 vezes entre 2019 e 2023, segundo dados de entidade do setor
Um levantamento realizado pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) mostra que, nos últimos cinco anos, as operadoras de planos de saúde associadas à entidade – que reúne as maiores empresas desse segmento no país – abriram mais de 4 mil notícias-crime e ações cíveis contra fraudadores de planos médicos e odontológicos.
Os dados indicam que houve um aumento de mais de 10 vezes no número de notícias-crime e ações cíveis desses casos, se considerado o período entre 2019 e 2023. Isso porque, em 2019, ocorreram 199 casos. No ano passado, eles somaram 2.042. O aumento em relação a 2022, com 1.230 ocorrências, foi de 66%.
Na análise, a FenaSaúde destacou os casos mais comuns de fraudes contra planos. A lista é a seguinte:
- Uso de dados pessoais em casos de reembolso
Nessa situação, os beneficiários dos planos podem ser induzidos a fornecer seus dados, como login e senha do aplicativo da operadora, com a promessa de ter ajuda para a realização de reembolso. A FenaSaúde observa que, para ter direito a esse reembolso, o usuário deve pagar previamente o valor do serviço.
Além disso, segundo a entidade, com posse dos dados pessoais do beneficiário, “terceiros podem ter acesso a informações sigilosas e utilizá-las de forma inadequada, por exemplo, para alterar a conta bancária vinculada ao reembolso ou para solicitá-lo para procedimentos não realizados”.
- Empréstimo da carteirinha
Outra fraude comum é o empréstimo de carteirinhas. Esses casos, alerta a FenaSaúde, além das punições previstas em lei para, pode resultar em demissões no caso do uso de planos de saúde empresariais.
- Fracionamento de recibo
Dá-se quando uma única consulta ou procedimento é realizado, mas ocorre a emissão de mais de um um recibo ou nota fiscal, com o objetivo de obter um reembolso total mais alto.
- Informações erradas na contratação do plano
Envolve a omissão ou falsificação de dados pessoais como idade, condições pessoais de saúde ou vínculos empregatícios, para contratação de plano de saúde ou obtenção de vantagens contratuais.
- Falso estado clínico
É a alteração do estado clínico do paciente (classificação da doença no pedido médico) para solicitar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelos planos de saúde – por exemplo, para fins estéticos.
- Golpes virtuais
A criação de sites falsos ou outros recursos para emitir ou alterar boletos de planos de saúde é, segundo a FenaSaúde, outro crime que merece atenção. Nesses casos, o dinheiro depositado é desviado para a conta dos fraudadores, afetando diretamente os beneficiários.