Operadoras criam contratos que não preveem ou limitam a restituição de despesas
O avanço das despesas dos planos de saúde com o pagamento de reembolsos — montante que chegou a R$ 11,4 bilhões de 2019 a 2022, segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) — tem estimulado as operadoras a lançarem produtos que não preveem a devolução ou que limitam a restituição das despesas relacionadas a consultas, exames e outros procedimentos feitos pelo beneficiário junto a um prestador de serviços fora da rede credenciada.
Grandes empresas já oferecem planos sem esse instrumento ou com limite em relação que pode ser ressarcido, para tentar frear a disparada de seus custos. Outras admitem que estão estudando o modelo.
Raquel Reis, CEO Saúde & Odonto da SulAmérica, explica que recentemente a companhia lançou uma linha de planos que oferece a opção de reembolso somente no caso de alguns procedimentos:
— O modelo de produto com reembolso modular, em que o segurado reavê gastos com consultas de urgência e emergência, mas não de consultas eletivas e terapias, praticamente já substituiu as vendas dos planos antigos, com reembolso para tudo. O custo médio da SulAmérica caiu dos 14%, no fim do ano, para uma faixa entre 11% e 12%, atualmente.
A Bradesco Saúde também informou que “atualmente possui apólices sem reembolso, atendendo a necessidades de clientes corporativos”. Em nota, a empresa informou que “está atenta às tendências de mercado, inclusive os produtos com diferentes modalidades de reembolso e de coparticipação, além de buscar constantemente ampliar a segurança no acesso da solicitação do reembolso pelos seus beneficiários”.
Lucas Miglioli, sócio diretor do M3BS Advogados, ressalta que as operadoras devem oferecer descontos nesses planos:
— É uma alternativa. O usuário aceita um plano mais barato por não ter devolução.
Justificativas
Executivos do setor dizem que, nos últimos anos, as fraudes utilizando o reembolso dispararam, e as quadrilhas se profissionalizaram. Desde 2018, as associadas da FenaSaúde registraram 1.728 notícias-crime e ações cíveis relacionadas a irregularidades. Nos últimos dois anos, esses casos aumentaram 43%.
Além disso, com as redes cada vez mais verticalizadas, e as operadoras investindo em redes próprias de atendimento, o uso do reembolso — que historicamente era solicitado para gastos de consultas com médicos fora da rede credenciada e com procedimentos hospitalares — passou a ser solicitado também para exames e terapias. Uma parte da mudança tem a ver com o comportamento dos segurados no pós-pandemia.
— Com a utilizaçãoindevida de reembolso, as operadoras começaram a perceber que este será um produto mais restrito, mais caro mesmo. Elas vão lançar produtos que não vão contemplar este tipo de restituição — diz Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).
Segundo a FenaSaúde, de 2019 e 2022, as despesas assistenciais cresceram 18,5%, atingindo R$ 203,6 bilhões.
— As operadoras buscam adotar medidas para manter o equilíbrio dos contratos, como ações de gestão, controle de custos e combate a fraudes, abusos e desperdícios. O aumento da oferta de planos com cobertura regional e coparticipação também são estratégias para racionalizar custos — diz Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.
Empresas apostam em novo modelo
A Porto Saúde (antiga Porto Seguro) lançou em fevereiro a linha Pro, sem reembolso, voltada para pequenas e médias empresas (PMEs), que é até 20% mais barata para os consumidores. A empresa não tem planos individuais nem coletivos por adesão, somente empresariais.
A Hapvida NotreDame Intermédica também decidiu apostar num novo produto sem reembolso, que chegará ao mercado no próximo mês.
— Como uma forma de gerar o acesso das pessoas aos planos de saúde, a Hapvida NotreDame Intermédica sempre busca modelos que visem acessibilidade, qualidade assistencial e sustentabilidade do modelo. E, como os planos sem reembolso têm menor índice de desperdícios e fraudes, nós transferimos essa eficiência ao custo do produto, garantindo o acesso — diz Rafael Andrade, vice-presidente comercial da Hapvida.
A Unimed informou que não tem planos com este perfil.
Contratos devem ser estudados
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ressaltou que qualquer que seja o plano, as cláusulas de reembolso sempre devem constar do contrato. Os usuários devem ficar atentos e observar o que está previsto.
A pesquisadora do programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Marina Magalhães, avalia que a intensificação do modelo de verticalização da cobertura contribuiu para o aumento no número de pedidos de reembolso por parte dos usuários.
— Nos últimos anos, houve grandes aquisições de hospitais e redes de prestadores. O consumidor que teve a rede alterada ou o médico descredenciado pede o reembolso — diz.
Marcos Patullo, advogado especializado em Direito à Saúde, lembra que há casos de hospitais credenciados cujo corpo clínico não aceita plano.
— A pessoa se internou no hospital e não tinha cobertura de honorário médico. Não vai ter reembolso? — indaga.
Entenda as regras
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que as regras de reembolso devem estar previstas em contrato.
Há dois tipos de contratos:
No caso dos planos de saúde com livre escolha dos prestadores, ou seja, planos em que o beneficiário escolhe o prestador de sua preferência para atendimento fora da rede assistencial da operadora, realiza o pagamento da despesa e a operadora faz o reembolso, este deve ser efetuado de acordo com as regras e limites contratuais.
- indicação das coberturas que o consumidor poderá utilizar no sistema de acesso a livre escolha de prestadores não participantes da rede assistencial, própria ou contratualizada;
- tabela utilizada para o cálculo do valor de reembolso deve ser amplamente divulgada pela operadora;
- prazo de reembolso, observando o prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada.
Já nos planos de saúde com atendimento exclusivamente na rede própria ou contratada, caso em que a operadora deve disponibilizar os serviços por meio dos prestadores integrantes da sua rede assistencial e se responsabilizar pelo pagamento do procedimento diretamente aos prestadores, o consumidor pode exigir reembolso integral caso seja obrigado a pagar os custos do seu atendimento quando a operadora não ofereceu alternativas de prestadores dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS.
Casos de urgência: independentemente de o contrato possuir ou não reembolso, se o beneficiário precisar de atendimento em caráter de urgência ou emergência, e não for possível usar a rede de atendimento da operadora, ele terá direito ao reembolso em até 30 dias úteis, após a entrega da documentação.