Um dos principais desafios enfrentados pelo mercado de saúde suplementar, as fraudes e os desperdícios contra operadoras geram prejuízos de aproximadamente R$ 30 bilhões por ano no sistema de saúde, conforme levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar.
Práticas como fracionamentos de recibos e empréstimos de carteiras de convênio ainda são comuns, mas, além disso, investigações policiais mostram que verdadeiras organizações criminosas estão por trás de fraudes mais graves. Os golpes atingem operadoras médico-hospitalares e odontológicas e incluem pedidos abusivos de órterses, próteses e materiais especiais (OPMEs), cadastros de pacientes fantasmas em empresas de fachada, desvios de reembolsos e casos de multicontratação fraudulenta.
As ações orquestradas geram impactos amplos para a rede de saúde e seus usuários. “Em última análise, as fraudes têm como principal vítima os próprios beneficiários, que precisam arcar com os custos dos desvios financeiros. A imensa maioria dos pacientes, fornecedores e prestadores de serviço atua de forma ética e responsável, mas há uma minoria de grupos organizados que causa danos severos ao sistema”, afirma Bruno Sobral, diretor-executivo da FenaSaúde.
Para combater as ações dos infratores, o mercado de saúde suplementar tem intensificado os investimentos em tecnologias de segurança. Entre as inovações que vêm sendo implementadas nas esteiras operacionais do segmento, destacam-se as soluções de biometria facial, rastreabilidade digital, gestão de dispositivos (com monitoramento de volume de reembolsos solicitados por aparelhos) e ferramentas tokenizadas de autenticação.
Aumento de denúncias
A capacitação de equipes e a colaboração com órgãos regulatórios e agentes governamentais têm se revelado como outros elementos cruciais para barrar tentativas coordenadas de fraudes.
“A partir de iniciativas de aproximação e colaboração com as autoridades responsáveis pela investigação, o setor tem registrado avanços expressivos, refletidos no crescimento de mais de 1.000% no número de notícias-crime formalmente registradas nos últimos três anos pelas associadas da FenaSaúde”, destaca Bruno Sobral.
Rodrigo Fragoso, professor de Direito Penal da PUC-Rio e sócio da Fragoso Advogados, defende a articulação entre agentes públicos e privados no combate às fraudes: “Ela é fundamental para formar uma visão mais integrada sobre os processos e preservar a integridade do sistema de saúde. Quanto mais qualificados forem os dados das análises e das denúncias, maiores serão as chances de prevenir ações criminosas e responsabilizar os envolvidos posteriormente”.
Em um cenário no qual a colaboração e o acesso à informação se mostram como fatores cada vez mais decisivos para garantir a segurança das operações do setor, Fragoso também destaca a importância das iniciativas de apoio e educação voltadas aos usuários finais. “O beneficiário é um dos principais aliados no combate às ações criminosas. Além de disponibilizar orientações sobre proteção de dados e mecanismos de engenharia social, é preciso abrir canais que facilitem comunicados sobre atividades suspeitas”, conclui.