O caso da personal trainer Andrea Luciana Zaude, condenada em segunda instância pela Justiça de São Paulo por golpe contra um plano de saúde, evidencia o risco inerente que as operadoras correm. Desde o começo deste ano, o CQCS trouxe a público diversos casos de crimes cujo prejuízo estimado ultrapassa os R$ 5 milhões.
Confira alguns casos
Funcionários do Itaú são demitidos após irregularidades no uso do plano de saúde
Em 2023, o Itaú demitiu 80 funcionários que teriam utilizado o plano de saúde irregularmente. De acordo com informações publicadas pelo Yahoo! Notícias, posteriormente divulgadas pelo CQCS, o banco afirmou que houve má conduta dos trabalhadores no pedido de reembolso de consultas e procedimentos.
Esquema milionário de vendas de plano de saúde movimenta cerca de R$ 87 milhões
Ainda em 2023, em ação conjunta com o Ministério Público Federal, a Polícia Federal (PF) deflagrou a Operação Tesouro Oculto, para combater crimes de lavagem de dinheiro, sonegação fiscal, organização criminoso, fraude à execução e uso de documento falso em um esquema de vendas de planos de saúde sem registro. Segundo informado na época, o grupo movimentou cerca de R$ 87 milhões.
Profissionais de saúde dão prejuízo de mais de R$ 5 milhões
Em janeiro deste ano, a Polícia Civil de São Paulo apontou um médico nigeriano acusado de fraudes em reembolsos. Identificado como Oluwatosin Tolulope Ajidahun, o investigado teria recebido indevidamente quantias milionárias através de fraudes contra a SulAmérica. O prejuízo, segundo informações do O GLOBO divulgadas pelo CQCS, teria sido de R$ 2,9 milhões.
Ainda no começo deste ano, a SulAmérica acusou uma fisioterapeuta de aplicar o golpe das falsas consultas. Para se ter uma ideia, em apenas dois anos foram emitidas 2.620 solicitações para 402 pacientes, totalizando R$ 5,2 milhões. O volume de pedidos chamou a atenção da companhia, que utilizou ferramentas de tecnologia para descobrir a fraude.
Em novembro de 2023, a Polícia Civil chegou a um grupo liderado pela médica Patrícia Adi Massat suspeito de fraudar planos de saúde em mais de R$ 2 milhões. Segundo informações da força policial, publicadas pelo g1 e divulgadas pelo CQCS, a organização criminosa conseguiu faturar através do recebimento de reembolsos de consultas e exames médicos falsos. O esquema incluía ainda outras pessoas, como colegas médicos e prestadores de serviços de medicina, que eram contratados e, sem que soubessem, tinham as assinaturas e outros itens falsificados pelos suspeitos.
Corretora utiliza nome de pessoa jurídica para firmar contrato fraudulento
No começo deste ano, o Ministério Público do Distrito Federal denunciou uma corretora de planos de saúde que teria utilizado de forma indevida os dados de uma pessoa jurídica para firmar um contrato fraudulento de seguro de saúde coletivo. O prejuízo estimado na época foi de R$ 6.158,08, conforme informações do Migalhas.
Saldo negativo para as operadoras
De acordo com o IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar), a partir de pesquisa realizada pela consultoria EY (Ernst & Young), fraudes e desperdícios causaram perdas estimadas entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões as operadoras de planos de saúde ao longo de 2022. Em percentuais, esses “gastos” representaram entre 11% e 12% nas receitas das companhias, segundo o superintendente-executivo do IESS, José Checin. Esses dados foram divulgados pelo InfoMoney e publicados pelo CQCS no final do ano passado.
Um levantamento da FenaSaúde mostrou que planos de saúde do país abriram mais de 4 mil notícias-crime e ações cíveis contra fraudadores nos últimos 5 anos. Apenas no ano passado, foram 2.024 casos, uma alta de 66% em comparação ao ano anterior.