O debate sobre o acesso da população brasileira à saúde suplementar passa por uma inflexão relevante. Fechamos 2025 com 52.972.156 beneficiários (44.488.070 em planos empresariais e 8.460.893 em planos individuais, com uma taxa de cobertura da população de 26,08%.
Em que pese os números serem positivos, a pergunta que se sempre se faz é como fazer para ampliar o acesso dos brasileiros e como, ao mesmo tempo, fazer com que a saúde suplementar possa desafogar o Sistema Único de Saúde, um dos motivos pelos quais a saúde suplementar existe, como está na Constituição Federal de 1988.
Os legisladores, ao pensarem na saúde suplementar e publicarem a Lei 9656/1998, estabeleceram uma série de possibilidades para a oferta dos planos de saúde: os coletivos empresariais, que poderiam ser contratados por empresas para os seus sócios, administradores, gestores e colaboradores ou os coletivos por adesão, contratados por associações, sindicatos etc. para os seus associados ou ainda os planos individuais, contratados por pessoas físicas e para o seu grupo familiar. Eles também estabeleceram regras quanto a abrangência territorial dos planos (nacionais, estaduais, por grupo de estados, municipais e por grupos de municípios) e os tipos de planos, que poderiam ser ambulatoriais, hospitalares e o somatório desses, os ambulatoriais e hospitalares.
Os planos exclusivamente ambulatoriais não ganharam tração no Brasil. Em tese, seriam uma alternativa regulada e mais acessível, focada em consultas e exames. Na prática, revelaram-se insuficientes do ponto de vista assistencial, pois ao excluírem internações e cirurgias, deixam descoberto o principal risco que motiva a contratação de um plano de saúde: o evento de alto custo e alta gravidade, ou seja, o problema não é apenas a limitação de cobertura, mas a ausência de integração com o SUS.
Por exemplo, quando um beneficiário de um plano ambulatorial necessita de uma cirurgia eletiva ou de uma internação, ele é direcionado ao SUS, mas sem qualquer mecanismo estruturado de continuidade do cuidado. Isso é ainda mais grave quando se trata de uma situação de urgência ou emergência, quando não se consegue leitos no SUS para transferir pacientes após as 12 horas de internação previstas nos planos ambulatoriais. Isso gera fragmentação assistencial, perda de histórico clínico e aumento da ineficiência sistêmica, pois não há foco na solução satisfatória do desfecho clínico.
Em termos práticos, o indivíduo acaba tendo acesso facilitado à porta de entrada da saúde suplementar, mas fica desassistido no momento mais crítico da jornada de cuidado. As críticas se ampliam ainda mais do ponto de vista técnico, quando se questiona se o modelo rompe com o princípio da integralidade da assistência à saúde, prevista na CF e que, poderia crias incentivos desalinhados: o setor privado captura a parte menos onerosa do cuidado, enquanto o setor público absorve os procedimentos mais complexos e custosos.
Portanto, sem coordenação entre os dois sistemas, o resultado prático é uma transferência implícita de risco que compromete a sustentabilidade e a qualidade do atendimento, o que não caiu nas graças dos contratantes e nem das pessoas físicas, que além disso consideram os planos caros e sem rede de atendimento adequada.
Há poucos meses se discutia se os planos ambulatoriais poderiam ser ainda mais enxutos para dar acesso atender à população e como forma das operadoras de planos de saúde regulados fazerem frente aos cartões de desconto, que em pouco anos passaram a ser a principal alternativa para quase que 35 milhões de brasileiros, sem planos de saúde, a terem acesso mais rápido a consultas e exames.
As críticas começaram antes do assunto ser de fato exposto, mas agora a atuação da ANS sobre esse mercado está respaldada por decisão recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que confirmou a competência da autarquia para regular e fiscalizar essas atividades.
Com isso, a decisão da ANS em deixar em direcionar sua atenção para os chamados cartões de desconto fez com que agora em abril, fosse publicada uma chamada pública, instituindo um comitê interno para avaliar a estruturação de um novo marco regulatório no setor de saúde suplementar, com foco na expansão do mercado de cartões de desconto, serviços pré-pagos e alternativas correlatas. A iniciativa foi aprovada em reunião da Diretoria Colegiada e tem como foco um segmento que vem se consolidando como alternativa de menor custo para parte da população.
Os números de usuários dos cartões de descontos são impressionantes, chegando as dezenas de milhões, mas é necessário estabelecer de forma muito clara que eles não são planos de saúde, que não há uma operadora regulada por trás do serviço, reservas técnicas etc. Por outro lado, é necessário ter regras claras e nenhuma propaganda enganosa, o que ocorre com muita frequência.
Os cartões de desconto se consolidaram como uma solução de entrada, permitindo o acesso a consultas e exames por preços mais baixos, atendem a uma demanda legítima, mas operam fora do arcabouço regulatório típico da saúde suplementar. Não há garantia de cobertura, mutualismo ou assunção de risco, que seriam elementos centrais de qualquer contrato securitário. Ainda assim, muitos consumidores não distinguem claramente essa diferença, o que cria um problema de assimetria de informação ainda maior e preocupante.
É justamente nesse ponto que a atuação regulatória da ANS se torna crítica: estabelecer parâmetros mínimos de transparência, comunicação e delimitação de escopo, de modo a proteger o consumidor, sem inviabilizar o acesso ao que ele demoraria a conseguir no SUS. Nesse contexto, a priorização da regulação dos cartões de desconto tende a ser uma resposta mais pragmática.
Isso tudo não se confunde com as milhares de pessoas que se valem de serviços de clínicas populares que embora não vinculados aos cartões de desconto, cumprem papel parecido.
A verdade consolidada é que esses serviços já desempenham um papel relevante no acesso inicial à saúde, básica ou especializada, e dificilmente deixarão de existir. A ausência de regras claras, contudo, amplia o risco e a frustração do consumidor.
Ao disciplinar esse mercado, a ANS pode reduzir distorções, melhorar a transparência e criar um ambiente mais equilibrado, mas com o cuidado de não vir a tomar ações que venham a comprometer mais ainda a capacidade do SUS.
O Brasil carece de soluções intermediárias que combinem acessibilidade com proteção efetiva. Modelos que se limitem ao atendimento ambulatorial, sem cobertura para eventos de maior complexidade ou sem integração funcional com o sistema público, tendem a reproduzir a mesma fragilidade. Ampliam o acesso no curto prazo, mas não oferecem segurança quando ela é mais necessária. Em saúde, essa é uma limitação difícil de ignorar.
Sem qualquer dúvida, ouvir a iniciativa privada será fundamental, sobretudo para construção de modelos de atendimento à população mais carente, que possa fazer evoluir a saúde pública e privada, ambas pacientes sob cuidados.