Os planos de saúde podem ser obrigados a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) quando a rede pública tratar pessoas que tenham assistência médica privada, inclusive quando o procedimento foi garantido por ordem judicial.
Com esse entendimento, a 1ª Turma do Superior Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso especial para autorizar o estado do Rio Grande do Sul a cobrar de uma operadora de plano de saúde por um tratamento só forneceu por conta de uma decisão judicial.
O paciente é beneficiário do plano de saúde, mas recorreu ao SUS e, sem sucesso, ajuizou ação para obtê-lo. O estado, posteriormente, foi buscar o ressarcimento, com base no artigo 32 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998).
A norma, considerada constitucional pelo Supremo Tribunal Federal, prevê que as operadoras devem ressarcir os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, quando prestados a seus consumidores e dependentes por integrantes do SUS.
O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul negou o pedido porque entendeu que “somente podem ser alvo de reembolso os procedimentos e os serviços prestados no âmbito do SUS, e não aqueles pagos por ordens judiciais”.
Pode cobrar
Relator no STJ, o ministro Gurgel de Faria observou que a lei não faz qualquer ressalva quanto ao ressarcimento nas hipóteses em que os serviços do SUS foram prestados ao beneficiário do plano de saúde em cumprimento de ordem judicial.
“O artigo admitiu, de maneira ampla, a possibilidade de ressarcimento do serviço prestado em instituição integrante do SUS, independentemente de fruição voluntária desse serviço ou se por determinação de qualquer juízo”, disse.
Em sua análise, o estado também poderia se valer de ação judicial para cobrar diretamente o ressarcimento sem depender do procedimento administrativo pela Agência Nacional de Saúde (ANS), também previsto na lei.
Isso porque esse procedimento trata dos casos em que um segurado usa o SUS por razões de urgência ou emergência. Nessa situação, caberia à ANS definir o serviço prestado, calcular o valor devido, recolher essa verba da operadora e repassar ao Fundo Nacional de Saúde.
Como o caso concreto trata de uma ordem judicial que obrigou o estado a fornecer o tratamento, não faria sentido seguir o rito administrativo, já que a própria decisão já espelha todos os elementos necessários para definir o ressarcimento.
“Penso que o procedimento administrativo (protagonizado pela ANS e com destinação final ao FNS) é uma das vias de ressarcimento (a prioritária, que atende os casos ordinários), mas não é o único meio de cobrança”, explicou Gurgel de Faria.
“Ele não exclui a possibilidade de o ente federado, demandado diretamente pela via judicial, depois se valha da mesma via para cobrar os valores que foi obrigado diretamente a custear”, complementou. A votação na 1ª Turma foi unânime.
Clique aqui para ler o acórdão
REsp 1.945.959