Na última quarta-feira (08/06), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de planos de saúde não precisam cobrir procedimentos fora da lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Seis dos nove ministros entenderam que o chamado rol de procedimentos é taxativo. Assim, na lista não deve conter apenas exemplos – como acontecia no rol exemplificativo -, mas todas as obrigações de cobertura.
Repercussão na mídia
Na última semana, a decisão do STJ foi pauta de grandes mídias. Portais do mercado de seguros também deram sua opinião.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa 15 grandes grupos de operadoras de planos de saúde no Brasil, defendeu que o rol deveria continuar sendo taxativo. Ou seja, que os planos de saúde deveriam continuar cobrindo as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS).
A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), que representa os planos corporativos, informa que o reforço de entendimento pela taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS está diretamente atrelado à segurança jurídica e previsibilidade na atenção à saúde do conjunto de beneficiários.
O senador Romário (PL-RJ) já apresentou o PL 1.575/2022, projeto de lei que garante a cobertura de tratamentos que não estejam na lista da ANS. Além dele, outros oito projetos de lei foram apresentados por senadores e senadoras, todos na mesma linha, o que ainda pode trazer mudanças para a decisão do STJ.
O fundador do CQCS, Gustavo Doria Filho, rebateu as críticas feitas pelo apresentador Marcos Mion à decisão do STJ. Para Doria, as mensalidades dos planos privados precisam ser calculadas e não podem ser sem limites. “Se não houver limitações de coberturas e de tratamentos, os preços não terão limites. Assim, dezenas de milhões de brasileiros vão ficar sem a saúde suplementar, porque as empresas não vão poder pagar os planos coletivos”.
Para ele, quando contrata um plano privado, a pessoa sabe o que está comprando. “Não pode comprar plano de saúde imaginando que ele vai cobrir o que está previsto no contrato. Não dá para entrar na concessionária, comprar um Fusca e sair de lá com uma BMW”, pontua.
O que muda para os segurados?
1. Ciência sobre os procedimentos contratados
Agora com o rol taxativo, os consumidores terão maior clareza sobre os procedimentos cobertos pelos planos de saúde, que deverão seguir a orientação da ANS.
Também é uma garantia para os segurados de que eles estão contratando um plano de saúde que atenda efetivamente às suas necessidades.
2. Valor continua o mesmo
Com a decisão do rol taxativo, as seguradoras não precisarão reajustar os valores de planos de saúde para cobrir procedimentos adicionais.
Com o entendimento do STJ, as empresas não serão obrigadas a custear um tratamento se houver opção similar no rol da ANS. Ao paciente, será possível a contratação de uma “cobertura ampliada” ou a negociação de um aditivo contratual.
O que muda para as seguradoras?
A decisão do rol taxativo trará três grandes mudanças para as seguradoras:
1. Previsibilidade
Como citado pela Abramge, a taxatividade do rol de procedimentos garantirá para as seguradoras a previsibilidade no fechamento de suas receitas. As empresas podem ter um controle maior, já que estarão a par de todos os procedimentos que poderão cobrir.
2. Rol de cobertura
As seguradoras agora terão mais bem definido o rol de procedimentos que podem cobrir, ficando limitadas somente aos listados pela ANS.
Até o julgamento do STJ, que começou em setembro do ano passado, entendia-se que o “rol” de procedimentos e o número de sessões que constavam na lista da ANS davam exemplos do que poderia ser adotado no tratamento dos pacientes. Por isso, o termo exemplificativo.
3. Segurança jurídica
No rol exemplificativo, quando necessário a Justiça dava aval aos pacientes para receberem o tratamento indicado e que não constava na lista com a cobertura do plano de saúde.
A nova posição do STJ representa uma mudança na jurisprudência que vinha sendo aplicada por boa parte dos tribunais do país, e a lista de procedimentos passa a ser taxativa. Ou seja, os planos são obrigados a cobrir apenas procedimentos que estejam determinados pela ANS.
O que muda para o corretor?
Os corretores de seguros podem ficar tranquilos com a decisão do rol taxativo, pois não haverá grandes mudanças no dia a dia de trabalho – senão uma maior flexibilização para as seguradoras na oferta de planos de saúde e uma maior clareza de procedimentos contratados pelos segurados.
Mas deverão ficar atentos ao desenrolar e aos próximos caminhos que a posição do STJ deve tomar.