Estudo realizado pela Ernest Young, por encomenda do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), indica que as práticas fraudulentas estão mudando nos últimos anos. “No passado, havia uma incidência grande de fraudes cometidas a partir de atendimentos assistenciais. Hoje, a conduta fraudulenta está mais concentrada em atos administrativos”, informa o IESS, em comunicado.
O texto cita como a prática “mais marcante” no passado, o episódio da chamada “Máfia das Próteses”, há cerca de oito anos, quando foram registrados casos de sobre preço de insumos e denúncias de cirurgias e uso de dispositivos médicos sem necessidade, ou sem a devida qualidade, expondo os pacientes a riscos graves.
Já entre as novas estratégias adotadas pelos fraudadores se destacam os pedidos de reembolsos sem o devido desembolso pelo beneficiário, os fracionamentos de recibos, a super utilização (por exemplo, pedidos de exames além dos necessários) e pedidos de reembolso sem o devido serviço prestado.
Ainda de acordo com o IESS, na raiz do problema atual há um comportamento comum entre beneficiários dos planos: o fornecimento de login e senha e também o empréstimo da carteirinha do plano de saúde e documentos para outras pessoas, sobretudo parentes. “Muitas vezes, o beneficiário não enxerga com clareza que ele está cometendo um ato fraudulento, que incorre no aumento das contas pagas pelas operadoras”, pontua a entidade.