A injusta recusa de cobertura de seguro saúde gera compensação dos danos morais. Isso porque, o fato agrava a situação de aflição psicológica do segurado que pediu autorização da seguradora em momento de dor e com a saúde debilitada, além do abalo psicológico. Com esse entendimento, a ministra Nancy Andrighi do Superior Tribunal de Justiça julgou nula a cláusula contratual que excluiu da cobertura materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico como próteses e órteses.
No caso, a segurada entrou na Justiça com ação de obrigação de fazer contra um convênio que negou cobertura para implantação de prótese ortopédica importada, no momento da cirurgia.
A jurisprudência do STF é no sentido de que no contrato de trato sucessivo é possível verificar a abusividade das cláusulas diante das normas consumeristas, mesmo que firmado antes da vigência do Código de Defesa do Consumidor. Entretanto, segundo a ministra, o entendimento do STJ é pacífico no que concerne à nulidade de cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor.
Dessa forma, mesmo que o inadimplemento contratual não seja causa para gerar danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de plano de saúde.
O juízo de primeiro grau declarou a ilegalidade da negativa de cobertura da prótese e determinou que a seguradora arque com todas despesas da cirurgia, incluindo o implante de prótese. Além disso, condenou a seguradora a pagar R$ 8 mil de danos morais. Entretanto, em segunda instância, o pedido de indenização foi negado.
A segurada entrou com recurso especial alegando que a exclusão da cobertura relativa à prótese de quadril utilizada em procedimento cirúrgico configura prática abusiva e gera dano moral. Em resposta, a ministra manteve o valor estabelecido pela sentença de R$ 8 mil por danos morais. A decisão foi acompanhada pela maioria da 3ª Turma do tribunal.
Clique aqui (http://s.conjur.com.br/dl/decisao-nancy-andrighi-seguro-saude1.pdf) para ler a decisão.
Recurso Especial 1.421.512