Usuários de plano de saúde se esforçam para conseguir pagar as mensalidades em dia, para ter mais segurança na hora de fazer um exame, consulta ou tratamento. No entanto, muitas vezes, o conforto acaba dando lugar a transtornos, já que muitas operadoras não cumprem com o acordado nos contratos. Segundo levantamento feito pelo Procon Carioca a pedido de O DIA, a autarquia registrou cerca de 3.524 reclamações de usuários em 2024 na capital fluminense, um aumento de mais de 100% em relação a 2023 – quando foram feitas 1.700 reclamações. Por isso, especialistas ouvidos pela reportagem explicam quando é necessário procurar à Justiça para auxiliar na solução do problema.
De acordo com os dados, pelo menos 32% dessas queixas são sobre reembolso e 15% abordam negativa na cobertura de algum tipo de tratamento. Após o registro da reclamação, o “Procon envia uma notificação para as empresas para que seja dada uma solução à demanda do consumidor”, explica o João Pires, secretário do órgão.
Segundo os dados mais recentes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o setor de saúde suplementar registra 51.508.727 de beneficiários em planos de assistência médica e 34.347.368 em planos exclusivamente odontológicos.
A agência compilou queda de reclamações no âmbito nacional, onde foram feitas mais de 272,7 mil reclamações em 2024 e 352,9 mil em 2023 sobre cobertura, contratos, regulamentos, mensalidades e reajustes.
O levantamento da ANS tem como base as Notificações de Intermediação Preliminar (NIP), classificadas como reclamações e um instrumento usado para intermediar e solucionar conflitos entre consumidores e prestadores de serviços antes que elas se transformem em disputas judiciais ou procedimentos mais complexos.
“Pela NIP, a reclamação registrada nos canais de atendimento da ANS é automaticamente enviada à operadora responsável, que tem até cinco dias úteis para resolver o problema do beneficiário, nos casos de cobertura assistencial, e até 10 dias úteis para demandas não assistenciais”, explicou a agência em nota.
A ANS ressalta ainda que, se problema não for resolvido pelo NIP e se constatada infração à legislação do setor, “será instaurado processo administrativo sancionador”, que pode resultar na imposição de sanções à operadora, destacando-se, dentre elas, a aplicação de multa.
Direitos violados
Especialistas em direito do consumidor e em direito de saúde citam que entre os principais problemas enfrentados pelo usuários dos planos de saúde são reajustes abusivos, principalmente em contratos coletivos, negativa de cobertura para procedimentos essenciais, atrasos em autorizações, rescisões unilaterais arbitrárias e desinformação sobre cláusulas contratuais.
Segundo os profissionais, esses problemas violam o direito à saúde e à dignidade do consumidor. E, diante diante de práticas abusivas, é fundamental que o usuário busque a orientação de um advogado especializado.
“Devem recorrer ao Judiciário em situações de negativa de cobertura indevida, cobrança excessiva, cancelamento arbitrário de contratos e descumprimento de prazos para autorizações urgentes. A Justiça também é acionada para garantir tratamentos fora do rol da ANS, que tem caráter exemplificativo segundo o Superior Tribunal de Justiça (STJ). Além disso, sugiro sempre que o consumidor se sentir abusado por qualquer ação do plano de saúde procure um especialista na área”, aponta Cátia Vita, advogada especialista em direito do consumidor.
“Os reajustes elevados, principalmente em planos individuais e para idosos, dificultam a continuidade do serviço. Em alguns casos, as operadoras também se recusam a prestar atendimento durante o período de carência, mesmo em situações que a legislação define como urgência. Além disso, as operadoras prometem redes amplas de atendimento, mas na prática muitos usuários enfrentam dificuldades para encontrar profissionais e hospitais credenciados”, detalha Johnnys Guimarães, advogado especialista em direito de saúde.
Os especialistas também recomendam reunir provas (contratos, laudos, mensagens) que comprovem todo o transtorno causado pelas operadoras e que possam ajudar no processo.
Os profissionais também alertam que, para quem já possui um plano, é fundamental acompanhar reajustes, conferir o contrato e conhecer os direitos previstos no Código de Defesa do Consumidor (CDC). Já para quem deseja contratar, deve pesquisar a reputação da operadora, verificar a cobertura oferecida e priorizar contratos individuais, que possuem maior regulação pela ANS.
Uma carioca, de 50 anos, que não quis se identificar e citar a operadora, afirma que em mais de dez anos pagando plano de saúde já precisou recorrer à justiça por pelo menos três vezes. A arquiteta relata que o principal problema foi a negativa de cobertura em sessões com psicólogo.
“Eu tenho depressão e estava passando por um momento muito difícil. Foi logo quando descobri: apesar das consultas e sessões estarem presentes no rol de coberturas obrigatórias da ANS, a operadora não queria pagar e eu estava passando por dificuldades financeiras”, relembrou.
“Entrei em contato com eles e sempre me pediam para enviar mais documentos, laudos e etc. Foi então que resolvi entrar na justiça, demorou um pouco, mas consegui”, comemorou.