Complementaridade, responsabilidade financeira e regulação pública definem a relação entre os planos de saúde e o Sistema Único de Saúde (SUS). Embora os beneficiários tenham cobertura privada, é comum que recorram ao SUS em situações de urgência, falta de rede credenciada ou escolha pessoal. Quando isso ocorre para procedimentos que os planos são obrigados a cobrir, a operadora — como agente fundamental para desafogar o sistema — deve ressarcir o sistema público.
O artigo 32 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, estabelece que, se um beneficiário for atendido no SUS para um procedimento que seu plano é obrigado a cobrir, a operadora deve ressarcir o SUS. Originalmente é dito que: “Os valores correspondentes às despesas com atendimento à saúde prestado aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde pelos serviços públicos […] serão ressarcidos pelas operadoras aos cofres públicos.”
Dados da 8ª edição do boletim Panorama – Saúde Suplementar, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mostram que, em 2024, os planos de saúde ressarciram ao SUS o montante de R$ 769,42 milhões, um aumento de pouco mais de 5% em relação ao ano anterior. Para conferir: link.
Embora determinado legalmente, esse ressarcimento não era unificado e gerava controvérsias. As operadoras defendiam a aplicação do prazo prescricional de três anos previsto no Código Civil, argumentando que ele deveria contar a partir da data da internação ou alta do paciente. Enquanto alguns tribunais adotavam esse prazo trienal, outros entendiam que se tratava de uma cobrança de direito público e, portanto, com período maior.
Em recente decisão, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu que o prazo para a ANS cobrar o ressarcimento ao SUS é de cinco anos, contados a partir da notificação do término do processo administrativo que apurou os valores devidos. As operadoras, por sua vez, apontam que esse prazo é amplo e indefinido, gerando insegurança e dificultando o planejamento financeiro. Elas defendem o prazo de três anos a partir da internação, para maior previsibilidade.
De acordo com Mariana Marques, CEO do Boon, a ausência de um limite claro para o prazo prescricional impunha às operadoras uma margem maior de segurança na precificação, justamente por não haver previsibilidade sobre quando — ou se — essas cobranças poderiam ocorrer.
“Diante disso, entendo que esse intervalo [de cinco] poderá representar um desafio para as operadoras no que diz respeito às provisões técnicas, identificação, impugnação e ao fluxo de pagamento”, aponta a executiva. Como agora existem prazos definidos para que elas façam a cobrança de ressarcimentos, a expectativa é que esse dinheiro terá que ser movimentado de forma mais rápida.
A ampliação do prazo para cobrança do ressarcimento ao SUS pode, sim, influenciar os custos dos planos de saúde. “Nas modalidades corporativas, as despesas com ressarcimento, quando identificadas dentro da vigência do contrato, são frequentemente repassadas às empresas por meio da sinistralidade”, explica Mariana.
Papel do corretor
A CEO do Boon explica que “é fundamental que o corretor apresente relatórios gerenciais que mostrem a volumetria dos atendimentos, para que o uso da rede de saúde seja mais transparente e os fluxos de pagamento mais previsíveis”. Segundo ela, ao conhecer as estratégias regionais das operadoras, o profissional pode recomendar planos que se ajustem melhor ao perfil dos beneficiários, garantindo maior sustentabilidade aos contratos.
“Manter-se atualizado sobre o ambiente regulatório e a variação de custos médico-hospitalares é essencial para que o corretor antecipe riscos de repasse e apoie os clientes nas decisões de contratação e renovação”, acrescenta Mariana.
Por isso, soluções como as oferecidas pelo Boon, que incluem benefícios integrados em saúde — como telemedicina, programas para gestantes, cuidados com doenças crônicas, psicologia e nutrição — podem contribuir para um uso mais consciente da rede, promovendo a prevenção e ajudando a reduzir a pressão sobre os sistemas público e privado, sem custos extras para empresas ou beneficiários.