Recentemente, o cenário jurídico brasileiro foi marcado pela sanção da Lei 15.040/24, o novo marco regulatório dos seguros. Embora, tecnicamente, os planos de saúde possuam legislação própria (Lei 9.656/98) e regulação específica pela ANS, ignorar a nova Lei de Seguros seria um erro estratégico para gestores e juristas do setor de saúde suplementar.
Historicamente, o Judiciário e o Legislativo operam por “vasos comunicantes”. O que a Lei 15.040/24 estabelece agora reflete uma tendência clara do pensamento legislativo que, muito provavelmente, servirá de base para a modernização da Lei dos Planos de Saúde, que tramita há anos no Congresso Nacional.
Abaixo, analiso os pontos de maior impacto e os potenciais “riscos de contágio” regulatório:
Planos de Saúde como Seguros de Integridade Física
A nova lei consolida o conceito de seguros voltados à integridade física. Esta definição jurídica unifica o entendimento de que o “risco” protegido não é apenas financeiro, mas humano. Para as OPS, isso reforça o caráter social do contrato. Ainda que as operadoras de saúde (OPS) operem sob regras distintas, a comparação é inevitável. Podemos considerar que os planos de saúde correspondem a essa categoria; assim, o desejo da sociedade por contratos mais transparentes e protetivos poderá servir de baliza para futuras decisões judiciais envolvendo beneficiários de planos, um risco que deve ser monitorado.
Governança e Transparência: Conflitos e Decisões (Art. 129)
O Art. 129 exige a divulgação obrigatória de conflitos e decisões quanto a regulação de sinistros (preservando o anonimato das partes), em formato a ser regulado pela fiscalização. Se essa tendência migrar para o setor de saúde, as operadoras enfrentarão uma pressão ainda maior por transparência nos dados de negativas de cobertura e processos de auditoria clínica. No sentido de evitar que decisões conflitantes em casos idênticos gerem passivos por “falta de isonomia” caberá a organização adotar uma padronização rigorosa das justificativas técnicas. A transparência deixa de ser opcional e passa a ser uma ferramenta de compliance.
Outro aspecto é o direito do beneficiário a uma cópia de todo processo e documentos internos da operadora que motivaram tal decisão, o que é uma característica sensível, a depender de como estão estruturados os processos internos da organização.
Rigor nas Alterações de Contratos Coletivos (Art. 123)
Um dos pontos mais sensíveis é a exigência de aprovação de 3/4 dos beneficiários para redução ou alteração de coberturas em contratos coletivos. Em um mercado onde os planos coletivos dominam, essa regra mudaria drasticamente a dinâmica entre empresas estipulantes e operadoras. Na prática, veríamos menos aditivos e mais cancelamentos seguidos de novos contratos para viabilizar ajustes de rede ou cobertura. Esta regra específica inviabiliza o modelo atual de planos de contratação coletiva por adesão, podendo implicar em mais restrição de acesso a planos de saúde.
Gestão do Risco e Inadimplência (Art. 21)
A lei traz prazos que acendem o alerta para as operadoras. O Art. 21 estabelece o cancelamento por inadimplência apenas 90 dias após a última notificação. Atualmente, a saúde suplementar lida com a regra dos 60 dias (Lei 9.656/98). Há um risco real de pressão política para equiparar esses prazos, o que aumentaria a sinistralidade não remunerada das operadoras.
O Debate sobre o Agravamento de Risco (Arts. 11, 14 e 17)
Aqui há um ponto de alívio:
Comunicação de Diagnóstico: O Art. 14 obriga a comunicação de fatos que agravem o risco (como câncer ou doenças raras). Contudo, o Art. 17 exclui essa regra para seguros de integridade física.
Preexistência: O Art. 11 tornaria nulo o contrato onde o risco já se concretizou. No entanto, para saúde, isso seria uma nulidade parcial (referente à doença preexistente/CPT), mas a regra do Art. 17 também protege o beneficiário, mantendo a lógica de que o diagnóstico superveniente é risco assumido pela operadora.
Responsabilidades do Estipulante (Arts. 31 e 32)
A nova lei reforça que o estipulante é o exclusivo responsável financeiro pela apólice perante a seguradora, independentemente de cobrar ou não do segurado. Além disso, ele responde pelos atos e omissões dos beneficiários. Isso exigiria uma reavaliação do modelo atual de comercialização dos planos coletivos por adesão, tipo de contratação que representa 11% dos beneficiários de planos.
Ressarcimento Proporcional e Falecimento (Art. 6)
O Art. 6 prevê que, em caso de falecimento do beneficiário com a contraprestação quitada, cabe o ressarcimento dos dias proporcionais em que ele não estava vivo. Essa lógica ganha força para resolver impasses de empregados desligados da empresa quando a operadora não foi notificada a tempo: se deixa de haver interesse segurado, a cobrança torna-se indevida.
Conclusão: Antecipar é prevenir
A Lei 15.040/24 é um “espelho” do que pode vir a ser a nova regulamentação da saúde suplementar no Brasil. Para operadoras e empresas contratantes, o momento é de análise de compliance e adequação de processos. O Direito não é estático, e a convergência entre o mercado de seguros e o de saúde suplementar parece ser apenas uma questão de tempo.