Estamos acompanhando a polêmica provocada em torno dos reajustes dos planos de saúde. O assunto tomou tamanha proporção que ocupou grande parte da mídia nas últimas semanas. Liminares judiciais e acusações de todos os lados: seguradoras, operadoras, médicos, usuários e governo.
Tudo isso é um reflexo da situação em que se encontra o sistema de saúde suplementar, que movimenta R$ 24 bilhões anuais e atende a 34 milhões de pessoas, ou seja, 19% da população do País. De um lado estão as seguradoras e operadoras que afirmam que o sistema já acumula um prejuízo operacional conjunto de R$ 180 milhões desde 2000. Do outro, os usuários com contratos anteriores à Lei 9.656/98, que viram seus planos serem reajustados em até 80%. E os médicos, que reivindicam reajustes nas consultas, que não sofreram aumentos nos últimos anos.
Diante do impasse, caminhos que viabilizem o segmento precisam ser trilhados. As operadoras precisam de soluções financeiramente saudáveis e economicamente viáveis. Neste sentido, cabe aos próprios planos encontrar uma saída, pois os usuá-rios pouco podem fazer a não ser questionar aumentos e levar as questões à justiça.
O objetivo deste artigo é contribuir com esta discussão, mostrando alternativas na gestão de planos de saúde, que visem a otimização e racionalização, contribuindo com reduções de custos sem causar prejuízos e onerar usuários.
Inicialmente, é importante analisarmos alguns dados e características deste segmento. Nos últimos anos houve um aumento da sinistralidade na área da saúde, que corresponde a parcela paga pelas seguradoras em relação as suas receitas. Segundo dados da Federação Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalização (Fenaseg), nos cinco primeiros meses deste ano o índice chegou a 87.2%, maior que os 82% de 2002 e bem acima da média geral do segmento envolvendo todas modalidades, que é de 62.5%, o que comprova a inflação de custos no período.
Outro dado importante é que temos exemplos de algumas carteiras onde 10% dos usuários são responsáveis por 70% dos custos dos planos de saúde. Ou seja, o aumento de custos de poucos usuários acaba inflacionando toda carteira.
Diante das dificuldades, novos modelos de gestão precisam ser discutidos, como é o caso da Análise de Carteira Empresarial. Um programa de gestão que consiste na segmentação dos usuários das carteiras e na proposição de programas específicos para cada segmento. O trabalho tem início pela aplicação de questionários e realização de exames em todos os usuários, envolvendo dependentes e agregados. O objetivo é obter informações como hábitos de vida, práticas de exercícios, situação da saúde etc.
Em alguns casos, quando existe um banco de dados com o histórico de utilização dos recursos de saúde, é realizada a análise destes dados, com utilização de tecnologia específica. São analisadas informações como o número de consultas e exames realizados, hospitalizações etc. A partir daí, cada indivíduo recebe um `score` e é classificado em grupos distintos, de acordo com os determinantes de risco.
Por meio desta análise são identificados os pacientes que geram altos custos, seja por sua condição clínica, como é no caso de pacientes crônicos, seja pela utilização incorreta de recursos, como é o caso daqueles que recorrem a consultas e exames freqüentes. Identificada, esta população recebe um tratamento diferenciado, com acompanhamento médico freqüente. Isto melhora sua qualidade de vida e evita consultas e internações recorrentes, o que gera altos custos.
Dentro destes programas a população saudável também recebe atenção por meio de programas educativo-preventivosque favorecem a qualidade de vida. São programas para combate do tabagismo, alcoolismo, estresse, prevenção de Câncer, entre outros.
Segundo a filosofia oriental, crise e oportunidade andam juntas. Esta crise talvez seja a oportunidade dos planos de saúde de quebrar paradigmas e adotar novos modelos de gestão, com benefícios para todos envolvidos.kicker: `Crise talvez seja a oportunidade dos planos de saúde de quebrar paradigmas`
(Gazeta Mercantil/Legal & Jurisprudência – Pág. 1)(Ari Bolonhezi, Emílio De Fina Jr. e José Eduardo Ramão – Diretores da Home Doctor, empresa especializada em assistência médica domiciliar e gestão na área de saúde.)