Um levantamento da FenaSaúde aponta que, nos últimos cinco anos, as associadas da entidade abriram mais de 4 mil notícias-crime e ações cíveis contra fraudadores de planos médicos e odontológicos no país. Só em 2023 foram 2.042 casos, um aumento de 66% em comparação ao ano anterior. Atualmente, como braço direito das empresas, a Inteligência Artificial (IA) – e tecnologias emergentes – desempenham importante papel na mitigação de fraudes. A idwall, empresa de tecnologia que é parceira da Bradesco Saúde e da SulAmérica Saúde, ajudou essas seguradoras a aumentar a precisão na identificação de fraudes em reembolsos.
Para se ter uma ideia do volume de reembolsos, a Abramge aponta para um aumento de 90% no quantitativo entre 2019 e 2022, atingindo R$ 11,4 bilhões. De acordo com Sylvio Vilardi, diretor da Bradesco Saúde, a IA pode tornar mais preciso o processo de identificação de inconsistências nas solicitações de reembolso. Na vertical do Grupo Bradesco Seguros, o objetivo é, por meio da parceria com a idwall e implementação da IA, fazer o reconhecimento facial no processo de solicitação de devolução, auxiliando também, desde o começo de 2023, no uso indevido do cartão por terceiros que não o segurado. As informações são do jornal Valor Econômico.
Cassio Ide Alves, diretor médico da Abramge, explicou, ao Valor, que quadrilhas que aplicam esses golpes tem aprimorado suas técnicas, e é nesse cenário que surge a necessidade de as empresas agregam ferramentas para o reconhecimento de informações inverídicas e atividades suspeitas; “Estamos falando hoje de 690 planos de saúde que estão na mira dos golpistas. Temos 142 associadas, sendo que 90% delas são pequenas e médias operadoras com capacidade de investimento assimétrica”, afirmou.
Outra parceria da idwall, a SulAmérica Saúde incorporou a IA também no começo do ano passado. Como destacado pelo Valor, isso levou a um crescimento de 150% dos casos considerados suspeitos e encaminhados para investigação – em meio aos registros, empresas de fachada, com CNPJs fictícios, propagandas que levam aos benefícios a fazer procedimentos não cobertos pelo plano de saúde ou reembolsos não devidos.
A empresa investiu em robôs de IA para detectar anúncios fraudulentos nas redes sociais. Também compartilhou sua lista de prestadores mapeados com associações e federações, ampliando o alcance para outras seguradoras, segundo Fernando Morad, diretor de Produtos Digitais e Inovação.
idwall em processos de reembolso na Bradesco Saúde e SulAmérica Saúde
No início de 2023, a idwall implementou a biometria facial no processo de reembolso da Bradesco Saúde, pioneiro no Brasil. Agora, na primeira solicitação, o usuário cria um perfil centralizado com verificação de documentos e biometria. Em reembolsos subsequentes, basta uma foto para análise. Essa centralização e uso de IA aumentam a eficiência operacional da empresa.
No caso da SulAmérica Saúde, por meio da verificação documental e da biometria facial com mecanismo de prova de vida durante a solicitação de reembolsos ou alterações cadastrais, previne-se fraudes e uso de contas laranja. Essa camada de proteção oferecida pela idwall une-se a recursos já utilizados pela empresa, a exemplo de robô, criado internamente para identificar casos de fraudes.